Приложение № 1
к Административному регламенту предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по принятию решения
о финансовом обеспечении предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, утвержденному приказом Фонда социального страхования Российской Федерации
от 07.05.2019 № 237
Форма
Управляющему
Отделения Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по Республике Мордовия
В.И. Василькину

(наименование территориального органа
Фонда пенсионного и социального страхования
Российской Федерации (далее – Фонд)
Заявление
о финансовом обеспечении предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников 
и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными 
и (или) опасными производственными факторами
Сведения о страхователе:

 (полное наименование страхователя, фамилия, имя, отчество (при наличии) страхователя – физического лица)
Регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в территориальном органе Фонда:
| | | | | | | | | | / | | | | | | | | | |
ИНН
В соответствии с Правилами финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, утвержденными Приказом Министерства труда и социальной защиты  Российской Федерации от 14 июля 2021 г. № 467н (далее – Правила), зарегистрирован в Министерстве юстиции РФ 08.09.2021 № 64932, прошу разрешить финансовое обеспечение предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, 
(далее – финансовое обеспечение предупредительных мер) согласно представленному плану финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами (далее – план финансового обеспечения предупредительных мер).
Обязуюсь обеспечить целевое использование средств на финансовое обеспечение предупредительных мер за счет сумм страховых взносов, ежеквартально представлять
в   Отделение Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по Республике Мордовия
(наименование территориального органа Фонда)
отчет по установленной форме и документально подтверждать обоснованность произведенных расходов, осуществлять контроль за объемом средств, направленных на финансовое обеспечение предупредительных мер, с учетом расходов, связанных с оплатой пособий по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием и оплатой отпусков застрахованных лиц (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска).
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) план финансового обеспечения предупредительных мер в 20 | 23 | году;
2) копия перечня мероприятий по улучшению условий и охраны труда работников, разработанного по результатам проведения специальной оценки условий труда, и (или) копия (выписка из) коллективного договора (соглашения по охране труда между работодателем и представительным органом работников);
3) другие документы:

Решение о финансовом обеспечении (либо об отказе в финансовом обеспечении) предупредительных мер прошу вручить (направить) (нужное отметить):
на личном приеме |
с использованием средств почтовой связи | x
через многофункциональный центр |
в электронной форме с использованием Федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг» (при условии подачи заявления в электронной форме посредством Федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг») |

должность | | подпись | | Фамилия Имя Отчество (при наличии)

« | | » | | 20 | | г.
М.П.
Заявление принял | | | | |
| Фамилия Имя Отчество (при наличии) | | подпись | | дата приема заявления
Штамп территориального
органа Фонда